Zahnersatz bei Arbeitsunfall
Bei einem Arbeitsunfall ist für die Vergütung von erforderlichen Leistungen von Ärzten und Krankenhäusern nicht die Krankenversicherung, sondern der Unfallversicherungs-Träger zuständig. Die aufgrund eines Arbeitsunfalles notwendigen Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen übernimmt als Versicherungs-Träger meist die Berufsgenossenschaft. Dies gilt auch für die notwendige zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz. Der Anspruch auf die medizinische Betreuung, einschließlich der Übernahme der entsprechenden Kosten, ist zeitlich nicht begrenzt.
Welche Leistungen sind abgedeckt
Nur zweckmäßige sowie ausreichende und wirtschaftliche Leistungen sind abgedeckt. Ferner verlangt der Versicherungsträger, dass sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Leistungen übersteigen nicht das Maß des Notwendigen. Dies ist ein weites Feld und führt oft zu Auseinandersetzungen. Vorschäden oder kosmetische Korrekturen, die nicht mit dem Unfallschaden in Verbindung stehen, sind keine Leistungen, die der Versicherungs-Träger im Rahmen von Unfallfolgen übernimmt. Von Bedeutung ist, dass der Unfallbericht eine genaue Diagnose enthält und deutlich macht, welche durch den Unfall bedingte Schäden vorliegen.
Unfallbericht des Zahnarztes
Der Zahnarzt muss, neben der notwendigen Therapie, einen Unfallbericht erstellen. Auf dem entsprechenden Formular, das der Zahnarzt vom Kostenträger erhält, sind der Befund des Gebisses vor dem Unfall sowie der Unfallbefund anzugeben. Für die Kosten-Übernahme ist es entscheidend, eindeutig zu definieren, welche Schäden tatsächlich auf den Unfall zurückzuführen sind. Ausschließlich diese Kosten erkennt der Versicherungs-Träger als bewilligungsfähig an. Dies gilt für eine Zahn-Reparatur in gleicher Weise wie für einen Zahnersatz.
Ist aufgrund des Arbeitsunfalls ein solcher erforderlich, ist die vorgesehene Versorgung dem Versicherungs-Träger anzuzeigen. Der Zahnarzt stellt einen Heil- und Kostenplan auf. Dieser Heil- und Kostenplan geht an die Berufsgenossenschaft zur Genehmigung. Der Plan legt eindeutig dar, welche Behandlung zur Behebung der unfallbedingten Schäden der behandelnde Zahnarzt vorsieht und welchen Zahnersatz er für notwendig erachtet. Die Berufsgenossenschaft übernimmt die Kosten für die Wiederherstellung des Zustandes vor dem Unfall, soweit dies machbar ist, in voller Höhe.
Welche Kosten übernimmt die Berufsgenossenschaft
Die Berufsgenossenschaft übernimmt die Kosten in der Höhe, die ihren geltenden Sätzen für die jeweilige Maßnahme des Zahnarztes entspricht. Die Sätze sind in der Regel höher als die Sätze der Krankenkassen. Die Berufsgenossenschaft zahlt gewöhnlich nur die Kosten einer "Normalversorgung", die einer Brücke, einer Krone oder einem herausnehmbaren Zahnersatz entspricht. Bei Extrawünschen oder bei einer privaten Behandlung trägt der Patient seinen Anteil selbst.
Entscheidet sich der Patient auf Anraten des Arztes für ein Implantat, kommt er für die Differenzkosten auf. Allerdings ist es in Einzelfällen auch möglich, die Kosten für ein Implantat von der Berufsgenossenschaft anerkannt zu bekommen. Dies ist abhängig von der Gesamtsituation. Der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes muss die entsprechende Begründung enthalten. Ist es aufgrund der Gesamtsituation nicht empfehlenswert, bislang völlig intakte Zähne in die Behandlung einzubeziehen, übernimmt möglicherweise der Versicherungs-Träger die Kosten für ein Implantat.
Sind in dem Heil- und Kostenplan Leistungen enthalten, die nicht unmittelbar mit der Beseitigung der Unfallfolgen im Zusammenhang stehen, ist eine weitere Ausfertigung an die Krankenversicherung zu senden. Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt über die Krankenkasse zu dem dort abgesicherten Anteil. Der verbleibende Rest ist vom Patienten privat zu begleichen.
Der Unfallversicherungs-Träger ist von Amts wegen verpflichtet, tätig zu werden. Doch es empfiehlt sich als Betroffener, eigenständig einen Antrag auf Leistungen zu stellen. Damit ist sichergestellt, dass der Unfallversicherungs-Träger Kenntnis vom Versicherungsfall hat, wenn das Unternehmen oder der Durchgangs-Arzt ihren Pflichten nicht genügen.
Was ist bei Ablehnung der Kosten-Übernahme zu tun
Entspricht die zugesagte Kosten-Übernahme für Zahnersatz nach einem Arbeitsunfall nicht dem im Heil- und Kostenplan Aufgeführten, empfiehlt sich eine Prüfung desselben. Nicht in jedem Fall ist eine Ablehnung eines Zahnersatzes gerechtfertigt. Es gilt der Grundsatz: Herstellung des Zustandes vor dem Arbeitsunfall.
Sollte ein solcher Fall – eine Ablehnung für den vorgesehenen Zahnersatz – eintreten, ist eine Nachfrage beim Versicherungs-Träger ein erster Schritt. Auf Basis der von dort kommenden Begründung entscheidet der Patient, ob und gegebenenfalls welche weiteren Schritte er unternimmt. Dazu ist ein Gespräch mit dem behandelnden Zahnarzt hilfreich, um zu erfahren, welche Vor- oder Nachteile für den Patienten entstehen, wenn der beabsichtigte Zahnersatz nicht in geplanter Weise erfolgt. Gemeinsam untersuchen Patient und Arzt, ob der Behandlungsplan nicht eindeutig den beabsichtigten Zahnersatz als Wiederherstellung des Zustandes vor dem Unfall darlegt und begründet. Sie überlegen, ob es Sinn macht, mithilfe eines auf solche Themen spezialisierten Anwaltes Widerspruch gegen den Bescheid zu erheben.
Weiterführende Infos zu diesem Thema:
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